背景/引言：
乳腺良性結(jié)節(jié)為囊性增生性疾病，多見于青中年女性，13%-20%為多發(fā)病灶，少數(shù)結(jié)節(jié)有癌變可能。雖然手術(shù)切除是治療乳腺良性結(jié)節(jié)最為有效的方法。但傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后瘢痕明顯、皮膚凹陷、易發(fā)生感染等諸多缺點(diǎn)，難以被廣大女性尤其是年輕女性所接受。微波消融是一種利用熱能使局部組織細(xì)胞凝固壞死的新型治療技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、幾乎不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被用于乳腺良性結(jié)節(jié)的臨床治療。本期將對(duì)超聲下經(jīng)皮微波消融乳腺結(jié)節(jié)的療效進(jìn)行總結(jié)。
研究一
—INTERNATIONAL JOURNAL OF HYPERTHERMIA 2021 | IF：3.1
雖然常規(guī)手術(shù)治療乳腺良性病變（benign breast lesions,BBLS）是一種安全有效的方式，但對(duì)于較大的BBLs，會(huì)因手術(shù)切口留下明顯的疤痕或由于空腔塌陷而導(dǎo)致乳房畸形，可能會(huì)因美觀效果不好給患者帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)。為了達(dá)到治療效果和美容滿意度的平衡，新的治療技術(shù)正在迅速發(fā)展，微創(chuàng)熱消融技術(shù)，如微波消融(MWA）正在成為治療BBLs的可靠選擇。本前瞻性研究的目的為價(jià)微波消融(MWA)治療≥2cm的乳腺良性病變(BBLs)的療效，并探討影響消融病變體積縮小率(VRR)的因素。
本前瞻性研究已在ClinicalTrials.gov注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為NCT-02860104，本研究得到了機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，手術(shù)前每位患者均簽署知情同意書。
收集2013年2月至2018年12月在介入超聲科就診的女性患者，她們有可能與乳房病變有關(guān)的局部疼痛、不適或壓迫癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：(a)經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)為乳腺良性病變；(b)超聲檢查最大病變直徑≥2.0cm；(c)因合并癥而不適合手術(shù)切除或因美容問(wèn)題而拒絕接受手術(shù)；(d)年齡在18-60歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：(a)有凝血功能障礙或嚴(yán)重心肺疾病的患者；(b)急性或活動(dòng)性感染患者；(c)懷孕、哺乳或月經(jīng)期的患者。所有患者在治療前均接受超聲成像測(cè)量三個(gè)垂直直徑(a-左至右，b-前至后，c-上至下的直徑)，并計(jì)算病變體積V = 0.525* (a*b *c)(a-左至右，b-前至后，c-上至下的直徑)。消融前在結(jié)節(jié)周圍進(jìn)行局部麻醉，為避免痛覺過(guò)敏患者的疼痛，保護(hù)正常組織免受熱損傷，采用了水隔離技術(shù)。即消融前，超聲引導(dǎo)下在結(jié)節(jié)邊緣與鄰近皮膚、胸肌或乳暈之間的部位注射10-30ml生理鹽水，實(shí)現(xiàn)水隔離，如Fig1。使用20W和30W的功率進(jìn)行消融，對(duì)于血管豐富的部分，消融針移動(dòng)速度較慢，輸出功率為30W。手術(shù)后，在消融的區(qū)域放置冷敷袋兩小時(shí)。術(shù)后患者在觀察室接受半小時(shí)的健康監(jiān)測(cè)。
Fig1 超聲引導(dǎo)下水隔離影像圖。(A - B)首先用細(xì)針(紅色箭頭)在結(jié)節(jié)區(qū)與皮膚(A)、結(jié)節(jié)區(qū)與胸肌(B)之間注入液體(黃色箭頭)。(C)水隔離成功后，將MWA針置于結(jié)節(jié)底部(紅色箭頭)。然后在MWA開始時(shí)，消融區(qū)(黃色箭頭)的高回聲度逐漸增加。
（1）MWA術(shù)后1天，行超聲造影檢查評(píng)估消融區(qū)，消融后1-3天核磁共振（CEMRI）評(píng)估消融效果；
（2）對(duì)于完全消融的患者，每隔3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行一次體格檢查和高頻超聲隨訪。本研究對(duì)所有患者進(jìn)行了至少12個(gè)月的隨訪；
（3）結(jié)節(jié)體積縮小率（VRR）= [(治療前結(jié)節(jié)體積-隨訪節(jié)點(diǎn)體積)×100]/治療前結(jié)節(jié)體積，隨訪節(jié)點(diǎn)分別為術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月。
（4）同時(shí)記錄臨床癥狀、并發(fā)癥及美容效果。觀察包括乳房形狀、切口疤痕、色素沉著、乳頭和乳暈感覺在內(nèi)的美容特征，并將其分為優(yōu)秀、良好、可接受和差?？捎|及性由醫(yī)生分為三個(gè)等級(jí)(1、病變?nèi)钥捎|及，但大小沒有變化；2、病灶仍可觸及，但逐漸縮??；3、病變不能觸診）。總共招募80名患者，共104個(gè)病灶，接受了超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮MWA，隨訪至少12個(gè)月。平均年齡31.6±9.7歲。中位隨訪時(shí)間12.5個(gè)月。消融前，97.1%(101/104)的病例可明顯觸及到結(jié)節(jié)。所有104個(gè)結(jié)節(jié)均由穿刺活檢組織學(xué)證實(shí)并成功消融。從病變部位看，臨近皮膚35例（33.7%）、胸肌附近13例（12.5%）、薄壁組織中40例(33.7%)、胸肌旁13例(12.5%)、乳暈旁16例(15.4%)。經(jīng)組織病理學(xué)檢查，70個(gè)病灶為纖維腺瘤，34個(gè)病灶為乳腺其他良性疾病，包括硬化性腺病和纖維囊性病變。詳見Table1。
Fig2 1例典型病例MWA前后的影像學(xué)評(píng)價(jià)。(A) BBL為6.0cm×3.5cm×4.9cm，超聲顯示低回聲，邊界清晰。(B) MWA前彩色多普勒血流成像(CDFI)顯示結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)內(nèi)有血流信號(hào)。(C) MWA前磁共振成像（MRI）加權(quán)圖像顯示結(jié)節(jié)區(qū)信號(hào)增強(qiáng)。(D-E) MWA之前，冠狀面和矢狀面的對(duì)比增強(qiáng)MRI顯示BBL實(shí)質(zhì)在動(dòng)脈期有高增強(qiáng)。(F) BBL的三維可視化空間結(jié)構(gòu)。(G)超聲造影動(dòng)脈期BBL在MWA前呈超增強(qiáng)。（H）, MWA后低回聲消融區(qū)超聲造影顯示腫瘤區(qū)5.0cm×3.6cm×4.5cm。(I) MWA后MRI t2加權(quán)圖像BBL實(shí)質(zhì)低信號(hào)。(J-K) MRI軸位和矢狀面增強(qiáng)顯示MWA后BBL實(shí)質(zhì)沒有增強(qiáng)。L，三維可視化顯示消融區(qū)空間結(jié)構(gòu)。M-P，隨訪12個(gè)月后，消融區(qū)逐漸減小至1.1cm×0.4cm×1.2cm (黃色箭頭為M)和造影劑充盈期(黃色箭頭為N、O)。
3、體積縮小率
（1）每次隨訪時(shí)消融病灶體積的變化見表2。與消融前相比，所有病例在MWA后1天(p<0.02)、3個(gè)月(p<0.001)、6個(gè)月(p<0.001)和12個(gè)月時(shí)(p<0.001)體積明顯縮小，均取得滿意的結(jié)果。隨訪1天、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，結(jié)節(jié)體積縮小率（VRR）分別為20.3±3.8%、49.8±24.3%、64.1±20.4%和80.2±13.1%，隨訪前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.001，Fig3(A))；隨訪期間，2.0-3.0cm和3.0cm病變亞組的VRR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05，見Fig3(B))。
Fig3 隨訪期間結(jié)節(jié)體積縮小率（VRR）評(píng)估。(A)隨訪1天和3、6、12個(gè)月時(shí)VRR評(píng)估。(B)隨訪1天、3、6、12個(gè)月時(shí)不同直徑結(jié)節(jié)的VRR比較。數(shù)據(jù)以mean±SD表示。***p<0.001， #p>0.05。
（2）12個(gè)月VRR相關(guān)的因素單因分析顯示，年齡>35歲和病變位置靠近乳暈與12個(gè)月VRR升高相關(guān)(p<0.05)，而病變位置靠近皮膚與12個(gè)月VRR降低相關(guān)。最大病灶直徑、消融前體積、病灶位置靠近胸肌、多結(jié)節(jié)、消融功率、消融能量、水隔離應(yīng)用及穿刺次數(shù)與12個(gè)月VRR無(wú)顯著相關(guān)性(p>0.05)。多因素分析顯示，病變位置靠近乳暈與12個(gè)月VRR升高有關(guān)(β=7.5，95%CI: 1.0,13.9；p=0.025)，而病變位置靠近皮膚與12個(gè)月VRR降低相關(guān)(β= 7.4；95%CI:- 12.7, -2.1；p=0.007)，詳見Table3。
Table3 12個(gè)月VRR相關(guān)的單因素和多因素分析
4、美觀度
73/80(91.3%)的患者美容效果極佳，7/80(8.7%)的患者美容效果良好。中位隨訪12.5個(gè)月時(shí)，30/104(28.8%)消融的結(jié)節(jié)未觸及，71/104(68.2%)消融灶體積縮小。75/80(93.8%)的患者報(bào)告消融后的結(jié)節(jié)逐漸變軟，5/80(6.2%)的患者報(bào)告消融后的結(jié)節(jié)仍與消融前一樣堅(jiān)硬。
5、并發(fā)癥
32名(40%)患者報(bào)告輕微疼痛，無(wú)嚴(yán)重疼痛。48例(60%)患者出現(xiàn)中度疼痛，但所有患者耐受良好。雖然消融后大多數(shù)患者出現(xiàn)輕微皮膚紅腫和皮下水腫，但消融后未發(fā)生即刻或延遲性并發(fā)癥(皮膚燒傷、胸肌損傷、感染和乳頭溢液)。
結(jié)論
對(duì)于大于2cm的乳腺良性病變（BBLs），超聲引導(dǎo)下MWA治療具有療效確切、美容效果良好且并發(fā)癥輕微，是治療BBLs的可靠選擇。
—J. Obstet. Gynaecol. Res. 2021 | IF：1.73
乳腺良性病變的常規(guī)治療是開放切除或真空輔助切除，然而這兩種治療方法都有創(chuàng)傷以及缺乏美觀的缺點(diǎn)，而MWA具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、只需一次手術(shù)即可治療多個(gè)病變等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛用于治療乳腺病變。本研究的目的是為MWA治療乳腺多發(fā)良性病變的可行性和臨床療效提供醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究為前瞻性研究，已經(jīng)莆田大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。篩選2016年6月至2017年12月期間在莆田大學(xué)附屬醫(yī)院就診的乳腺良性病變并進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)女性患者≥18歲；(2)乳腺病變≥3個(gè)；(3)乳腺成像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)評(píng)分4a以下，經(jīng)穿刺活檢證實(shí)存在乳腺良性病變。所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓、糖尿病或心肺功能障礙史；(2)嚴(yán)重凝血障礙；(3)病變最大直徑> 3cm。收集患者年齡、病變數(shù)量、消融持續(xù)時(shí)間以及與MWA相關(guān)的并發(fā)癥等信息，病灶體積= a×b×c×0.525（a、b、c分別為病變的三個(gè)垂直直徑），在每次隨訪中評(píng)估結(jié)節(jié)體積減小率（VRR）。對(duì)于單個(gè)病變，在病變周圍的脂肪層和乳腺后間隙注射10-15ml麻醉液。保持距乳頭至少1cm，皮膚下5mm的安全距離。根據(jù)病灶形狀進(jìn)行移動(dòng)/適形消融。消融過(guò)程中，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)消融區(qū)回聲變化，當(dāng)高回聲覆蓋靶區(qū)時(shí)停止消融。應(yīng)觀察穿刺部位和病灶表面的皮膚溫度，以避免皮膚燒傷。消融過(guò)程中必要時(shí)皮下注射冰生理鹽水。MWA術(shù)后1周內(nèi)記錄MWA相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括疼痛、皮膚燒傷。術(shù)后1年每間隔3個(gè)月隨訪一次。彩色多普勒超聲檢查殘余病變數(shù)量和大小。并計(jì)算結(jié)節(jié)體積縮小率（VRR）=(術(shù)前結(jié)節(jié)體積-隨訪節(jié)點(diǎn)結(jié)節(jié)體積]/術(shù)前結(jié)節(jié)體積。該研究最終納入164例病例（1274個(gè)病變）。所有患者均接受單次MWA治療?；颊咂骄挲g36.6±10.1歲。所有消融病灶中，76.0%(968/1274)最長(zhǎng)直徑≤10 mm，53.8%(685/1274)病理鑒定為纖維腺瘤?；颊咛卣骱陀嘘P(guān)病變的詳細(xì)信息見Table1。
Table1 納入研究的患者特征
所有患者在單次治療中完成所有病灶的消融，最長(zhǎng)總治療時(shí)間為2小時(shí)。單個(gè)病變的中位消融時(shí)間為36秒；單個(gè)病灶的最短消融時(shí)間為11 s；最長(zhǎng)消融時(shí)間為668 s。不同大小乳腺病變消融時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p < 0.01)，見Table2。
Table3各組隨訪時(shí)間點(diǎn)超聲檢查病灶數(shù)
典型乳腺良性病變消融前后超聲變化如Fig1所示
Fig1 微波消融前后乳腺良性病變的代表性超聲圖像。(a)MWA前超聲下病變最大直徑12.7 mm。(b) MWA期間超聲掃描。箭頭所示的為微波消融針。(c)消融后3個(gè)月，超聲掃描顯示病變直徑為10.7mm。(d)消融后6個(gè)月，超聲掃描顯示病變直徑為8.9 mm。(e)12個(gè)月時(shí)超聲掃描顯示完全消融。
MWA消融12個(gè)月，病變體積從MWA前的529.2 (64.3-6378.75) mm3減小到66.2 (6.30-2598.75）mm3，平均VRR為87.5% (p < 0.01)。最長(zhǎng)直徑≤20mm的病變，消融后12個(gè)月的VRR達(dá)到100%。Fig2顯示了MWA后12個(gè)月未完全吸收病變的體積變化。
Fig2 12個(gè)月隨訪期間，未完全吸收的病變體積變化的中位數(shù)和四分位數(shù)范圍
總體上，17.1%(28/164)的患者術(shù)中和術(shù)后消融部位出現(xiàn)腫脹；在所有病例中，腫脹在MWA術(shù)后1周內(nèi)緩解。MWA術(shù)后出現(xiàn)脂肪溶解和皮膚一級(jí)燙傷的比例分別為3.7%(6/164)和3.0%(5/164)。所有病例均在隨訪中經(jīng)過(guò)精心包扎后脂肪溶解得以解決。熱損傷在MWA后1個(gè)月內(nèi)消退，沒有留下任何明顯的疤痕。詳見Table5。
對(duì)于乳腺多發(fā)良性病變，尤其對(duì)最長(zhǎng)直徑< 10mm的病變，超聲引導(dǎo)下MWA治療并發(fā)癥少、治療準(zhǔn)確，是一種微創(chuàng)、快速、有效的治療手段。
—INTERNATIONAL JOURNAL OF HYPERTHERMIA 2021 | IF:1.7
目前，手術(shù)切除是治療乳腺良性病變最常見的治療方法，但其美容效果往往不理想，如形成疤痕、導(dǎo)致乳房體積縮小等缺點(diǎn)。MWA是一種熱消融技術(shù)，具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已應(yīng)用于乳腺結(jié)節(jié)的治療，為了確定MWA治療乳腺良性病變的安全性和有效性，對(duì)已發(fā)表的數(shù)據(jù)進(jìn)行薈萃分析，以便為臨床醫(yī)生選擇MWA治療乳腺良性病變提供循證學(xué)依據(jù)。本meta分析遵循PRISMA聲明，并已在 PROSPERO 數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行了注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)為 CRD42020201025 http://www.crd. york.ac.uk/PROSPERO/）。檢索截止到2021年7月31日的PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane圖書館、知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中的文獻(xiàn)，檢索詞為(乳腺良性疾病或乳腺良性腫瘤或乳腺良性病變或纖維囊性疾病或纖維腺瘤或乳腺結(jié)節(jié)或乳腺結(jié)節(jié)或?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀瘤或乳腺囊腫)和(微波消融)，同時(shí)結(jié)合手工檢索。
（1）根據(jù)輔助檢查（如超聲、乳腺攝影和磁共振成像）和活檢確診為良性乳腺病變的患者，接受了微波消融（MWA）治療良性乳腺病變（BBLs），每項(xiàng)研究至少包含5名患者；
（2）研究設(shè)計(jì)：包括回顧性和前瞻性研究；
（3）報(bào)告的結(jié)果包括消融成功率、體積減少率、美容滿意度和并發(fā)癥發(fā)生率。
（1）動(dòng)物研究；
（2）病例報(bào)告研究，少于5名相關(guān)患者的研究；
（3）綜述、信件和評(píng)論；
（4）缺少主要評(píng)價(jià)結(jié)果：消融成功率、體積減少、美容滿意度和并發(fā)癥發(fā)生率；
（5）重復(fù)研究。
共納入10項(xiàng)研究，包括7項(xiàng)前瞻性研究和3項(xiàng)回顧性研究。所有患者均為女性，平均年齡14-69歲之間。隨訪時(shí)間為12至24個(gè)月，腫瘤直徑在0.3-6.1 cm之間，詳見Table1。
8項(xiàng)研究報(bào)告中，完全消融成功率均為100%。5項(xiàng)研究報(bào)告了首次完全消融成功率，結(jié)果顯示，總體上，首次完全消融成功率為96%（95%CI:88%-100%），詳見Fig2。
Fig2 首次完全消融成功率森林圖
微波消融后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的體積縮小率（VRR）分別為47.4% (95% CI: 3.3-91.4%)， 62.1% (95% CI: 29.9-61.7%)和85.8% (95% CI: 68.5-103.1%)，結(jié)節(jié)體積明顯縮小，詳見Fig3。
Fig3 微波消融治療后3 (A)、6 (B)和12 (C)個(gè)月VRR的森林圖
12個(gè)月的病變消失率為53.6% (95% CI: 38.5-68.8%)，有效率為99%（95% CI: 96%-100%）詳見Fig4。
Fig4 12個(gè)月病變消失率(A)和有效率(B)
美容結(jié)果根據(jù)患者的主觀感受被評(píng)為優(yōu)秀、良好、可接受和差，沒有使用特定的評(píng)分量表?？傮w上，美容效果優(yōu)秀為88%（95%CI：85%-91%），美容效果良好為10%（95%CI：8%-13%），詳見Fig5。
Fig5 美容效果優(yōu)秀（A）和良好（B）的森林圖
十項(xiàng)研究報(bào)告了三類輕微并發(fā)癥，包括局部紅斑或腫脹（1.45%，18/1241例）、脂肪液化（0.81%，10/1241例）和皮膚灼傷（0.56%，7/1241例）。整體并發(fā)癥發(fā)生率為2%（95%CI：1-4%）。
Fig6 并發(fā)癥發(fā)生率森林圖
采用漏斗圖和Egger檢驗(yàn)評(píng)估并發(fā)癥發(fā)生率的發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示納入的研究不存在發(fā)表偏倚(p = 0.311, p > 0.05)，詳見Fig7。納入研究的質(zhì)量均較高（評(píng)分為3分），詳見Table2。
Fig7 并發(fā)癥發(fā)生率的漏斗圖
Table2 紐卡斯?fàn)?渥太華評(píng)分量表
MWA治療良性乳腺病變完全消融率高、結(jié)節(jié)體積減少效果顯著、美容效果滿意度高且并發(fā)癥發(fā)生率低。MWA治療良性乳腺病變具有微創(chuàng)、快速、并發(fā)癥發(fā)生率低、完全消融率高、結(jié)節(jié)體積減少效果顯著、美容效果滿意度高的優(yōu)點(diǎn)，是乳腺良性結(jié)節(jié)有效的治療手段。
